委任状

    日本年金機構あて

    【受任者（来所される方）】

    フリガナ

    シモダ　アキノリ

    氏名

    下田　明範

    委任者（ご本人）との関係

    社会保険労務士

    住所

    〒328-0051 栃木県栃木市柳橋町8番35-4

    電話

    0282-25-6505

    私は、上記の者を受任者と定め、以下の内容を委任します。
    【委任者（ご本人）】

    基礎年金番号*

    -

    フリガナ*

    氏名*

    旧姓

    生年月日*

    　　　

    性別*

    郵便番号*

    -

    住所*

    住民票の住所

    電話*

    （）-

    委任する内容

    委任する内容を次の項目から選ぶか、具体的にご記入ください。


    上記でその他を選んだ場合、具体的にご記入ください

    年金の「加入期間」や「見込額」などの交付方法について次のいずれかを選んでください。

    （注）「5.」の場合、以下に亡くなられた方についてご記入ください。
    基礎年金番号：
    委任者（ご本人）との続柄：
    氏名：
    生年月日：　　　

    ーーー　下記の質問にもお答えください　ーーー

    傷病名*

    症状

    その症状で初めて医療機関を受診した時期*

    その際受診した医療機関名*

    現在の医療機関名*

    連絡のとれるメールアドレス*